Il sottoscritto:

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In servizio presso:
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Con studio privato in:		Cap:
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Desidero ricevere la corrispondenza al seguente recapito:

Chiede con la presente di far parte della Società Apulo-Lucana di Urologia in qualità di Socio Ordinario.
A tal fine dichiara che i dati forniti e sottoscritti sono veritieri. Autorizza il Direttivo della S.A.L.U. al trattamento dei dati personali per qualsiasi attività inerente la vita associativa salvo diversa indicazione scritta. Si impegna a versare contestualmente la quota sociale per l'anno 2004 di curo 12,00 sul c/c 5178 intestato a Elle Center S.r.l. - ABI 05262 - CAB 04001 - CIN A della Banca Popolare Pugliese - Filiale di Bari, via Matarrese.